心系群众,试出成效——无锡市长期护理保险制度试点工作

日期:  2020-12-30

来源:中国银行保险报

当前,我国人口老龄化程度正不断加深,预计2030年、2050年,我国失能和半失能老人将分别达到6290万和9600万。建立为该人群提供基本生活照料、医疗护理服务及资金保障的社会保险制度,是积极应对老龄化的重要举措和必由之路。十四个五年规划和二〇三五年远景目标提出“稳步建立长期护理保险制度”,长护险制度肩负了积极应对人口老龄化国家战略、健全多层次社会保障体系的双重任务。

无锡市是全国最早进入人口老龄化的城市之一,也是人口老龄化程度最高的地区之一。截至2017年底,全市共有60周岁及以上老年人口128万,占户籍人口总数的26%。为完善养老服务体系,促进养老服务事业健康发展,切实满足失能人员的需求,无锡市近年来积极开展长护险试点,取得了良好的社会和经济效应。

制度先行:非试点城市主动出击,惠及超3.5万失能人员

无锡市并非国家首批长护试点城市,为积极应对深度老龄化的社会现状,2018年初,无锡市相关部门分别赴南通、苏州、成都等国家试点城市,在学习借鉴各试点城市经验的基础上,结合无锡市实际,形成了《关于建立长期护理保险制度的意见(试行)》(以下简称《意见》),做到两个全覆盖。其中地域全覆盖,含江阴、宜兴所有行政区域;人群全覆盖,含无锡市行政区域内所有职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人员,并于2019年正式施行长期护理保险制度。

《意见》规定,在长期护理保险制度施行初期,长期护理保险基金筹资总体水平不高于上年度本市居民人均可支配收入的3‰,基金由个人缴费、政府补助和职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险统筹基金划转等部分组成,暂定个人30元、政府补助30元、医保统筹基金40元。

无锡市长期护理保险的服务方式分为机构护理、上门护理和委托护理三类。根据定额标准,按重度失能每人每天50元;中度失能每人每天30元的标准发放;上门护理的,重度失能按每周5次,中度失能按每周3次提供护理服务,服务时长为90分钟。机构护理的,由商保机构与定点护理机构结算;委托护理(包括异地享受待遇)的,由商保机构直接发放到参保人指定银行账户。

目前,无锡市共有151个长期护理保险申请受理点,参保人可至参保所在地商保机构的受理窗口、长期护理保险定点护理服务机构的受理窗口进行申请,也可通过全市统一的长护保险APP或微信小程序进行网上办理。

据统计,长期护理保险制度已覆盖全市600多万城乡参保人,累计受理申请5万人,约3.5万人享受到了护理服务,累计支付护理保险资金2.5亿元,初步破解“医院不能养、机构不能医、家庭无力护”等困局,实现了多方共赢。

社商参与:发挥商业保险机构专业优势,取得显著成效

《意见》规定,长期护理保险经办管理的主体是社会医疗保险经办机构,采取“社商合作”模式。医保部门制定长期护理保险标准化经办服务体系,通过购买商保机构的服务,将失能评定、费用结算等部分经办管理业务委托给商保公司承办。

2019年7月,由太平养老保险股份有限公司(简称“太平养老”,下同)经办的第三服务片区率先对失能老人费某完成失能等级评估,这也是无锡市首单长期护理保险失能等级评估,标志着无锡市长期护理保险经办服务正式拉开帷幕。

近年来,作为中管金融企业中国太平保险集团有限责任公司旗下的重要子公司,太平养老坚持“国家所需、太平所向”发展导向,积极开展长期护理保险制度探索实践,建立了突出的先发优势,树立了良好的专业形象,助力多地长护险制度落地。作为我国首批专业养老险公司,太平养老具有成熟的承办经验。2016年3月,太平养老成功中标南通市基本照护险项目,开创了我国长期护理保险制度社会化经办先河。目前,公司在南通、苏州、济南、长春、上饶、井冈山等19个地区承办长期护理保险业务,覆盖人群超过1700万。

通过多年的探索和实践,太平养老在长期护理保险领域形成了三大特色。一是建立了健全的服务制度体系。建立了覆盖长期护理保险经办服务各个环节的运营管理模式,形成了涉及各类制度参与主体的风险管控体系;制定了鉴定评估标准化流程和定点机构管理规范。二是建立了行业信息系统。自主研发了“太平养老长期护理保险经办管理信息系统”,融合移动互联网、大数据、人脸识别、深度学习等多项新兴技术。太平养老长期护理保险管理系统功能覆盖长期护理保险经办服务全流程,具备较强的兼容性和扩展性,可与政府正在运行的长期护理保险核心信息系统快速融合。三是建立了专业高效的人才队伍。逐步建立起一支融合政策理论研究、精算分析、运营管理、系统建设、健康管理等领域的多元化、专业化人才队伍。

太平养老坚持“服务至上,至诚至信,回报社会”的服务宗旨,在无锡市相关部门的指导下,通过组建专业团队、设计开发独立的长期护理保险运营管理系统、加强网点硬件配备、积极组织宣传和培训、扎实开展稽核巡查等,逐步形成了精细化运营管理模式,并在2019年度经办机构考核中获得评级“优”,在2020年上半年度考核取得了“无扣分项”的佳绩。目前,太平养老已在经办片区为5178名参保人兑现了待遇,成效显著。

悉心服务:以客为尊赢得信赖,以诚相待收获肯定

太平养老经办片区的吴老今年74岁,患有脑梗等多种疾病。起初,吴老家属对护理员非常不信任,十分抗拒,只愿意尝试两个月的居家上门护理服务。护理员每次服务完,家属都不愿签字确认。然而,护理员并未放弃,坚持每天给吴老做康复操,照顾吴老的生活。一个月过去了,吴老的手脚比原来灵活了很多,性格也更加乐观了,家属对护理员十分感激,对长期护理保险制度也高度认可。这样的例子,在无锡长期护理保险制度的实施过程中不胜枚举。

机构护理则是长期护理服务的另一重要形式。太平养老按照无锡相关部门的工作要求,协同经办医保服务管理的商保公司共同作战,积极开展参保人个性化“护理计划”,即在享受无锡医保基本服务的基础上,根据失能老人的不同状况,积极改善院内环境,将院内护理病区重新划分,结合老人个性化需求,有计划、有实施、有监管、有反馈,不断完善机构护理机制,提升专业性。

2019年12月30日,无锡市滨湖区的杜老太太的家属,冒着严寒,早早地来到太平养老长期护理保险经办服务区,专程给柜面人员刘静送上锦旗和感谢信。据了解,81岁的杜老患有高血压、脑梗、阿尔茨海默症等多种疾病,多年居住在一家养老中心,由护理员提供日常生活照料。2019年11月,她的家人通过电视媒体得知长期护理保险政策后,在刘静耐心热情的帮助下,提交了自评及评估申请材料。杜老顺利通过第三方机构的初筛、现场评估以及公示等各经办环节,在12月中旬收到了“重度失能”的评估结论书并享受待遇。家属对无锡市政府的长期护理保险政策和太平养老经办人员的贴心服务十分感激。

“一人失能,全家失衡”是社会之痛,也是构建多层次社会保障体系过程中必须解决的问题。无锡市在长期护理保险制度推动实施中取得了初步成效,也积累了丰富经验。继往开来,相信在政府部门和以太平养老为代表的专业商保公司的通力合作下,无锡市长期护理保险制度将惠及更多失能群众,进一步带动养老产业的发展,为我国长期护理保险制度发展贡献无锡经验!